Endometriose – Update 2022

Zertifiziert in D, A bis 30.12.2024, 2 CME-Punkt(e)

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Die Endometriose ist nach den Myomen die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung: jedoch sind die Ursachen für die Entstehung noch nicht vollständig geklärt. Diese umfassende CME-Fortbildung stellt die aktuellen Erklärungsmodelle vor, gibt einen Überblick über die klinischen Manifestationen und behandelt ebenso die immunologischen Aspekte.
Beschrieben werden Pathologie, molekulare Grundlagen und klinische Diagnose der Endometriose, sowie die Therapie der Peritoneal-Endometriose und Ovarial-Endometriose, als auch die Therapie der tiefinfiltrierenden und extragenitalen Endometriose. Bei Kinderwunschpatientinnen und bei Adenomyosis muss die Endometriose-Therapie sorgfältig geplant werden.

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Zertifiziert in:D, A
Zeitraum:31.12.2023 - 30.12.2024
Punkte:2 CME-Punkte
VNR:2760602023336910006
Zertifiziert von:Landesärztekammer Hessen
Faxteilnahme:Nein
Autor/innen:Prof. Dr. med. Thomas Römer
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Veranstalter:health&media GmbH

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Kursinhalt

Vorwort

Die Endometriose ist nach den Myomen die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung: jedoch sind die Ursachen für die Entstehung noch nicht vollständig geklärt. Diese umfassende CME-Fortbildung stellt die aktuellen Erklärungsmodelle vor, gibt einen Überblick über die klinischen Manifestationen und behandelt ebenso die immunologischen Aspekte.

Zusammenfassung

Beschrieben werden Pathologie, molekulare Grundlagen und klinische Diagnose der Endometriose, sowie die Therapie der Peritoneal-Endometriose und Ovarial-Endometriose, als auch die Therapie der tiefinfiltrierenden und extragenitalen Endometriose. Bei Kinderwunschpatientinnen und bei Adenomyosis muss die Endometriose-Therapie sorgfältig geplant werden.

Einleitung

Die Endometriose ist nach Myomen die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung. Die Ursachen für die Entstehung sind jedoch nach wie vor nicht vollständig geklärt. Der Beitrag stellt die wichtigsten Erklärungsmodelle vor und wirft auch einen Blick auf die immunologischen Aspekte. Bislang existieren keine Biomarker, die eine Endometriose eindeutig diagnostizieren, und oft vergehen Jahre bis zur endgültigen Diagnosestellung – gerade in Deutschland. Eine häufigere klinisch orientierte Diagnostik anstelle der primär chirurgischen Variante wäre wünschenswert und wird heute gefordert.

Die Peritonealendometriose stellt die häufigste Manifestation der Endometriose dar, bei der in vielen Fällen eine primäre hormonelle Therapie möglich
ist.

Die Peritonealendometriose stellt die häufigste Manifestation der Endometriose dar – die nicht unbedingt operativ saniert werden muss. In vielen Fällen ist eine primäre hormonelle Therapie möglich, zumal hier geeignete Medikamente zur Verfügung stehen. Im Gegensatz zu anderen Lokalisationen der Endometriose ist die Ovarialendometriose sehr gut zu diagnostizieren. Nach Abklärung des Malignitätspotenzials stellt sich die Frage, ob eine Therapie notwendig ist und wenn ja, welche. Tiefinfiltrierende Endometriosen sind die schwersten Formen der Endometriose, da es hier oft zu einer Einbeziehung von anderen Organen wie Blase, Ureter und Darm kommt. Dies führt bei der Patientin oft zu einem hohen Leidensdruck und Beeinträchtigungen auch anderer Organe. Extragenitale Endometriosen sind zwar selten, werden aber auch oft verzögert diagnostiziert.

Endometriose betrifft häufig auch Kinderwunschpatientinnen. Im Vordergrund der Therapie stehen dann in erster Linie operative Maßnahmen sowie Maßnahmen der assistierten Reproduktion. Die Zusammenarbeit mit Reproduktionsmedizinern ist dabei erforderlich.

Pathologie und molekulare Grundlagen

Die geschätzte Prävalenz der Endometriose beträgt 10-15 %, d. h. in Deutschland erkranken jährlich etwa 40.000 Frauen.

Nach verschiedenen Schätzungen liegt die Prävalenz der Endometriose bei 10–15 %, in Deutschland erkranken demnach jedes Jahr etwa 40.000 Frauen [1, 2]. Die Ursachen für die Entstehung der Endometriose sind nach wie vor nicht vollständig geklärt, entsprechend viele Erklärungsmodelle gibt es, die jedoch allesamt auch Schwächen haben. Vor allem die Tissue Injury And Repair (TIAR)-Theorie hat in den vergangenen Jahren viele Argumente auf sich vereinen können. Demnach führt eine gesteigerte Peristaltik der Gebärmuttermuskulatur zur Autotraumatisierung. Im Reparationsmechanismus werden lokal Estrogene freigesetzt, welche wiederum die Peristaltik verstärken. Daraus könnte ein Teufelskreis entstehen. Keine der vorliegenden Theorien kann jedoch bislang das komplexe Bild der Endometriose erklären. Vielmehr muss man ein multimodales Konzept aus den bisher bekannten Theorien annehmen, in dem eine Vielzahl von verschiedenen Faktoren zusammenwirkt.

Die Tissue Injury And Repair (TIAR)-Theorie

Die Endometriose ist in ihrer Pathogenese Ausdruck einer gestörten Wundheilung nach mechanischem Trauma. Während der fortpflanzungsfähigen Phase ist der Uterus ständigen mechanischen Belastungen ausgesetzt [3]. Dazu gehören die andauernde peristaltische Aktivität für den gerichteten Spermientransport und die hohe fundale Implantation der Blastozyste sowie die Kontraktionen am Ende eines Zyklus zur Externalisierung des menstruellen Debris. Diese mechanischen Aktivitäten stellen eine chronische Belastung des Gewebes dar.

Im verletzten Gewebe werden mesenchymale Stammzellen (MSC) über die Wirkung von Zytokinen durch Zellkontakt in endometriale (archimetrale) Stammzellen (ESC oder ASC) umgewandelt und proliferieren als Zellen des Gastgewebes. Da die Autotraumatisierung oder die Folgen eines iatrogenen Traumas persistieren können, resultiert daraus ein chronischer Proliferationsprozess. In der frühen und mittleren Proliferationsphase ist die Frequenz der peristaltischen Wellen bei Frauen mit Endometriose gegenüber gesunden Kontrollen verdoppelt [4].

Auf molekularer Ebene gilt die lokale Bildung von Estrogenen als elementar für das Verständnis der Pathophysiologie des Krankheitsbildes [5]. Estradiol spielt eine zentrale Rolle bei der Wundheilung – eine evolutionär alte Funktion, die im Wesentlichen über den Estrogenrezeptor beta (ER-beta) entfaltet wird. Eine durch Interleukin-1 induzierte Aktivierung der Cyclooxygenase-2 (COX-2) führt zur Produktion von Prostaglandin E2 (PGE2), das seinerseits StAR (steroidogenic acute regulatory protein) und die P 450 Aromatase aktiviert.

TIAR ist ein nicht organspezifischer Prozess, der im Bindegewebe bei Wundheilung aktiviert wird und vermutlich auch in der Pathophysiologie der Endometriose von Bedeutung ist.

TIAR ist demnach ein nicht organspezifischer Prozess, der im Bindegewebe bei Wundheilung aktiviert wird. Die Übereinstimmung der Molekularbiologie von TIAR in verschiedenen Geweben nach Verletzung [6] mit den molekularbiologischen Phänomenen bei Endometriose [7], legen die Vermutung nahe, dass TIAR auch in der Pathophysiologie der Endometriose von fundamentaler Bedeutung ist [8].

Unter Vermittlung des ER-beta fördert Estradiol am Ort der Verletzung die Expression des Chemokins CXCL12, das als Ligand eine Verbindung mit dem entsprechenden Rezeptor, CXCR4, eingeht. Dieses Protein wird auf der Oberfläche von mesenchymalen Stammzellen (MSC) exprimiert, sodass die MSC, die über das Blutversorgungssystem an den Verletzungsort gelangen, dort festgehalten werden [9].
Mesenchymale Stammzellen (bone marrow-derived stem cells, MSC) sind eine heterogene Population von Zellen, die nur etwa 0,01 % des Knochenmarks ausmachen. Sie lassen sich heute aus fast allen Geweben, z. B. Fettgewebe, isolieren und sind durch bestimmte Kriterien definiert [10]. Unter bestimmten Umständen können sie in verschiedene Vorläuferzellen wie Osteoblasten, Chondrozyten, Myozyten und Adipozyten ausdifferenzieren. Dieser Differenzierungsprozess kommt u. a. durch Zellkontakt, Wachstumsfaktoren und Zytokine zustande. Die mesenchymalen Stamm-/Stromazellen exprimieren an ihrer Oberfläche den Rezeptor CXCR4.

In hypoestrogenen Situationen, z. B. in der späten Postmenopause oder nach Ovarektomie sowie bei schwerer hypothalamischer Ovarialinsuffizienz, wird die für die Gewebsregeneration notwendige Inkorporation von CXCR4 markierten MSC in das Gewebe durch eine reduzierte Expression von CXCL12 eingeschränkt. Auch die Qualität der Stammzellen selbst ist offenbar in solchen Situationen vermindert [11]. Der TIAR- Prozess kann demnach als eine physiologische Notfallmaßnahme betrachtet werden, die den Heilungsprozess durch vermehrte Inkorporation von MSC beschleunigt.

Bei der Endometriose besteht als Folge des TIAR-Prozesses und der konsekutiven lokalen Produktion und parakrinen Wirkung von Estradiol eine dramatisch erhöhte Expression von CXCL12 im glandulären Epithel und somit über das System der Blutversorgung eine entsprechend verstärkte Anziehung und Anlagerung von MSC. Die Einschleusung von Stammzellen führt jedoch zu keiner Heilung, sondern zu einem chronischen Proliferationsprozess.

Invasivität und Metastasierung

Zwei Aspekte des Verhaltens von Endometriosezellen ähneln dem maligner Tumoren: Invasivität und Metastasierung. Eine Erklärungsmöglichkeit besteht in der modulierten Expression des Adhäsionsmoleküls N-Cadherin und der fehlenden E-Cadherin-Expression. Durch die gestörte Gewebeintegrität können sich Zellen aus dem Gewebeverband lösen.

Dienogest ist in der Lage, die Proliferation von Läsionen aus Endometriosezysten, deren endogene Aromataseexpression und die Angiogenese zu reduzieren.

In der tiefsten Schicht des Endometriums existierende Stammzellen sind für die monatliche Regeneration verantwortlich. Nach dem Abbluten der Functionalis müssen komplexe Reparaturmechanismen die Schleimhaut mit Stroma, Drüsen, Gefäßen und Nerven neu aufbauen. Durch die lokale Aromataseexpression während der TIAR, könnte es nun zum Abschilfern stammzellhaltiger Basalisanteile kommen, die über die Tuben in den Bauchraum und somit auf das Peritoneum gelangen, wo sie sich weiterentwickeln. Für das Gestagen Dienogest wurde gezeigt, dass es in der Lage ist, die Proliferation von Läsionen aus Endometriosezysten, deren endogene Aromataseexpression und die Angiogenese zu reduzieren, während die Apoptose gleichzeitig zunahm [12].

Auch immunologische Mechanismen scheinen an der Entstehung einer Endometriose beteiligt, denn die Endometriumzellen werden offensichtlich nicht vom Immunsystem attackiert. Dies wird auf Veränderungen im originären Endometrium oder im peritonealen Kompartiment zurückgeführt. Hier können verschiedene Zytokine (z. B. IL-1, IL-6, IL-8 und IL-11, TNF-α, NF-KB u. a.) eine Rolle spielen [13].

Abb. 1: Pathophysiologie der Endometriose (nach [3])

Augmented Reality (AR)-Technologie

Diese Abbildung steht mit weiteren Informationen zur Verfügung und liefert mit Hilfe eines Smartphones zusätzliche klinische Bilder als AR-Projektion.

Abb. 2: Potenzielle Endometrioselokalisationen (AR-Image Target)

 

Klinische Diagnose der Endometriose

Zwischen dem ersten Besprechen der Symptome und der Diagnose liegt häufig ein langer Zeitraum, in Deutschland etwa 7 Jahre. Diese Verzögerung der Diagnose hat für Patientinnen nachteilige Auswirkungen auf die Lebensqualität.

Endometriose wird typischerweise durch ihre Histologie definiert. Basierend auf Lage und Tiefe werden Läsionen weiter als oberflächliche Peritonealläsionen, Ovarialendometriom, oder als tief infiltrierende Endometriose (TIE) beschrieben. Das Vorhandensein von Läsionen schließt jedoch andere Ursachen für die Symptome der Patientin nicht aus, umgekehrt schließt das Fehlen offensichtlicher Läsionen die Möglichkeit einer Endometriose nicht aus. Darüber hinaus besteht kaum eine Korrelation zwischen Symptomen und Schweregrad oder Ausmaß der Erkrankung [14].

Häufig liegt zwischen dem ersten Besprechen der Symptome und der Diagnose ein langer Zeitraum, in Deutschland derzeit 7 Jahre. Diese Verzögerung der Diagnose hat für die Patientinnen nachteilige Auswirkungen auf die Lebensqualität und ist auch für die Arzt-Patientinnen-Beziehung belastend [15].

Von der Histologie zur Klinik

Aus klinischer Sicht kann Endometriose besser als menstruationszyklusabhängige, chronische, entzündliche, systemische Erkrankung definiert werden, die häufig in Form von Beckenschmerzen auftritt. Der Übergang von einer histologischen zu einer klinischen Definition öffnet die Tür zu einem anderen Diagnoseansatz, bei dem die Symptome und ihre Ursachen über das Vorhandensein oder Fehlen von Läsionen hervorgehoben werden und der in Zukunft möglicherweise durch spezifische, nicht invasive Krankheitsbiomarker validiert wird. Die Anamnese wird ergänzt durch eine gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung unter Inspektion insbesondere auch des Fornix posterior vaginae (zweiblättrige Spekula verwenden), durch bimanuelle vaginale und rektovaginale Palpation sowie transvaginale und ggf. abdominale Sonografie ergänzt. Das derzeitige, auch in Deutschland noch weitverbreitete, diagnostische Paradigma erfordert eine Laparoskopie mit histologischer Untersuchung als Goldstandard, obwohl viele internationale Leitlinien die empirische Behandlung von Symptomen befürworten, bevor eine endgültige chirurgische Diagnose gestellt wird [16].

Vor allem die Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence haben hier den Mut zu einem kompletten Wandel, bei dem die empirische Therapie der Laparoskopie zur Diagnose vorangestellt wird, sofern die Fertilität keine Priorität hat [17]. Und das aus gutem Grund: Obwohl die Laparoskopie auch unbestrittene Vorteile hat, müssen Effizienz, Risiken und Kosten neu bewertet werden. Die schlechte Korrelation zwischen den berichteten Symptomen und dem Ausmaß der per Laparoskopie festgestellten Erkrankung verdeutlicht die Grenzen der chirurgischen Beurteilung [18]. Die visuelle Identifizierung von Läsionen wird durch das heterogene Auftreten von Läsionen infrage gestellt, vor allem bei unzugänglichen Läsionsstellen [19].

Ein praktischer Ansatz

Im Allgemeinen deuten persistierende oder progrediente Unterleibsschmerzen sowie die 4D-Symptome (Dysmenorrhoe, Dysurie, Dyschezie, Dyspareunie) auf eine Endometriose hin.

Um einen einheitlichen, praktischen Ansatz für die klinische Diagnose der Endometriose zu bieten, hat eine internationale Arbeitsgruppe einen Algorithmus auf Basis der verfügbaren Literatur und klinischer Erfahrung entwickelt [20]. Die im vorgeschlagenen Algorithmus verwendeten Techniken sind auch im niedergelassenen Bereich leicht umsetzbar. Für jeden Schritt enthält er Befunde, die auf eine Endometriose hinweisen und solche, die eher für eine alternative Diagnose sprechen. Im Allgemeinen deuten persistierende oder progrediente Unterleibsschmerzen sowie die 4D-Symptome (Dysmenorrhoe, Dysurie, Dyschezie, Dyspareunie) auf eine Endometriose hin.

Die weiterführende Diagnostik bei vermuteter urologischer Organbeteiligung, Darmbeteiligung, Beteiligung der pelvinen Nerven, extrapelviner und multifokaler TIE oder Adenomyosis beinhaltet dann [21]: MRT der Beckenorgane und Harnwege, Zystoskopie, ggf. Nierensonografie, Rektosigmoidoskopie, rektale Endosonografie sowie komplette Koloskopie (bei rektalen Blutungen).

Diese Verfahren dienen insbesondere der Planung einer Operation und sind nicht obligat durchzuführen. Insbesondere bei Adenomyose ist bereits die Kombination aus Klinik und transvaginaler Sonografie, ggf. ergänzt durch Dopplersonografie, ausreichend aussagekräftig [22]. Die Möglichkeiten zur klinischen Diagnose sind in Abbildung 3 zusammengefasst [23].

Abb. 3: Klinische Diagnose der Endometriose

 

Therapie der Peritonealendometriose

Für die eindeutige Beschreibung der Endometriose (peritoneal, ovariell, tief infiltrierend), gibt es seit 2021 eine erweiterte Version der Enzian-Klassifikation.

Die Peritonealendometriose stellt die häufigste Manifestation der Endometriose dar und spielt sowohl beim Kinderwunsch als auch bei der Schmerzpatientin eine wesentliche Rolle. Wenn es auch zahlreiche Kombinationen der verschiedenen Manifestationen der Endometriose gibt (peritoneal, ovariell, tief infiltrierend), findet sich doch auch häufig eine peritoneale Endometriose allein. Für die eindeutige Beschreibung gibt es seit 2021 eine erweiterte Version der Enzian-Klassifikation [24]. Diese ist eine Kombination der ASRM-Klassifikation und der vorherigen ENZIAN-Klassifikation, die sich nur auf die tiefinfiltrierende Endometriose bezog.

Die Problematik bei der peritonealen Endometriose besteht darin, dass es kein sicheres bildgebendes Verfahren gibt, mit dem eine Peritonealendometriose sicher zu diagnostizieren ist. So bleibt es aufgrund der Symptomatik meist nur bei einer klinischen Verdachtsdiagnose. Im Vordergrund der Diagnostik stehen hier der klinische Befund einer Dysmenorrhoe sowie auch häufig ein auffälliger Tastbefund (Druckdolenzen im Bereich des Blasendachs, des Douglas und der Ligamenta sacrouterina).

Operative versus hormonelle Therapie

Während bis vor einigen Jahren in diesen Situationen zwingend eine laparoskopische Diagnostik und histologische Abklärung gefordert wurde, hat sich hier in den vergangenen Jahren auch in den internationalen Leitlinien ein Paradigmenwechsel vollzogen. Auch bei einer klinisch suspekten Endometriose wird zunächst eine primär hormonelle Therapie bevorzugt, eine Laparoskopie kommt erst bei Absetzen der Therapie, Auftreten von Nebenwirkungen und bestehendem Kinderwunsch zum Einsatz [25].

Die Entscheidung, ob chirurgisch oder medikamentös, sollte immer individuell gestellt werden – abhängig vom Beschwerdebild und vor allem vom Kinderwunsch der Patientin. Bestehen Kinderwunsch und eine entsprechende Symptomatik, die auf eine Peritonealendometriose hindeutet, ist eine operative Therapie indiziert, ebenso beim Verdacht auf weitere Pathologien (z. B. Adhäsionen), die einer medikamentösen Therapie nicht zugänglich sind. Vorteile der operativen Therapie sind histologische Sicherung, Ausschluss anderer Pathologien und Staging der Läsionen. Bei Patienten, bei denen der dringende klinische Verdacht auf eine peritoneale Endometriose besteht und auch kein Anhalt für ovarielle Endometriose oder tief infiltrierende Endometriose mit Organdestruktion, kann primär eine hormonelle Therapie eingesetzt werden. Sie ist nicht invasiv, unabhängig von der Erfahrung des Operateurs und vor allem auch als Langzeittherapie möglich [26, 27].

Hormonelle Therapie: KOK versus Gestagene

Die Entscheidung, ob kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) oder Gestagene angewendet werden, hängt von vielen Faktoren ab.

Während in den vergangenen Jahren vor allem kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) eingesetzt wurden, wird jetzt international mehr und mehr eine primäre Gestagentherapie empfohlen, bevorzugt mit Dienogest. Die Entscheidung, ob KOK oder Gestagene angewendet werden, hängt von vielen Faktoren ab [28]. So sind bei Patientinnen unter 18 Jahren bevorzugt KOK anzuwenden, da Dienogest in dieser Altersgruppe bei einer Anwendung von über einem Jahr zu einer Abnahme der Knochendichte führen kann. Auch wenn die Patientin nur geringe Beschwerden hat, kann zunächst ein Therapieversuch mit KOK erfolgen, insbesondere wenn die Kontrazeption im Vordergrund steht.

Auch bei Patientinnen, die ausschließlich eine moderate Dysmenorrhoe haben und keine weiteren Beschwerden wie Dysurie, Dyspareunie und Dyschezie, können KOK bevorzugt eingesetzt werden. Damit wird die bei den jungen Patientinnen häufige primäre Dysmenorrhoe erfolgreich behandelt. In Studien konnte gezeigt werden, dass KOK bei der Dysmenorrhoe effektiv sind, während z. B. für die chronischen Unterbauchbeschwerden oder Dyspareunien keine signifikante Verbesserung erreicht wurde.

Bei Patientinnen mit Schmerzscore VAS > 7 oder einer zusätzlichen Symptomatik wie Dyspareunie, Dyschezie und Dysurie, ist eine primäre Gestagentherapie zu empfehlen. Die meisten Gestagene haben allerdings keine Zulassung zur Kontrazeption (Ausnahme Desogestrel, Drospirenon), sodass unter dem Aspekt der Kontrazeption eine entsprechende Dosierung (doppelte Ovulationshemmdosis) angewendet werden muss, die auch sicher kontrazeptiv ist. Da es sich um einen Off-Label-Use handelt, ist eine entsprechende Aufklärung der Patientin notwendig. Ein Vorteil aller Gestagene gegenüber KOK ist das niedrigere Thromboserisiko, insbesondere bei Risikogruppen wie Raucherinnen im Alter über 35 Jahren, Patientinnen mit Hypertonus, bei länger bestehendem Diabetes mellitus oder einer anamnestischen Thromboembolie. Hier bestehen Kontraindikationen für die Anwendung von KOK.

Last but not least sind KOK zur Behandlung der Endometriose auch nicht zugelassen. Insofern sind Gestagene bei Patientinnen mit stärkeren Beschwerdebildern, einem höheren Thromboembolierisiko oder anderen estrogenbedingten Nebenwirkungen immer zu bevorzugen. Wenn ein KOK angewendet werden soll, dann sollte dies nach Möglichkeit als Langzeiteinnahme, d. h. kontinuierlich, erfolgen. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass dadurch die Effektivität höher ist. Dieses Vorgehen wird auch in den aktuellen Kontrazeptionsleitlinien empfohlen.

Auswahl des Gestagens

Sehr häufig werden in Deutschland unter dem Aspekt der vorliegenden Zulassung für die Kontrazeption Desogestrel-Monopräparate (75 µg) angewendet. Diese sind für die Endometriose wirksam, erreichen aber bei Weitem nicht die Effektivität von Dienogest und sind auch nicht für die Behandlung der Endometriose zugelassen.

Dienogest ist für die Edometriosetherapie zugelassen und zur Therapie der Peritonealendometriose bevorzugt einzusetzen.

In den meisten Fällen ist die Dosierung von 75 µg Desogestrel nicht ausreichend. Berechnet man die Transformationsdosen, wären für eine äquieffektive Therapie wie mit 2 mg Dienogest ca. drei bis fünf Tabletten Desogestrel erforderlich. Das wiederum führt aber zu häufigeren Nebenwirkungen. Dies gilt auch für andere in Deutschland verfügbare Gestagen-Monopräparate. Bei der Anwendung von Chlormadinonacetat, Medroxyprogesteronacetat oder Dydrogesteron sind deutlich höhere Dosierungen für die Therapie der Endometriose erforderlich und auch hier bestehen keine Zulassungen für die Therapie der Endometriose. Somit ist Dienogest in der Therapie der Peritonealendometriose bevorzugt einzusetzen [29, 30]. Initiale Blutungsstörungen lassen sich durch die initiale Anwendung von 4 mg Dienogest über sechs bis acht Wochen oft reduzieren. Dadurch wird das Endometrium schneller supprimiert.

Abb. 4: Vor- und Nachteile medikamentöser Therapien

 

Abb. 5: Primäre Hormontherapie: was bei welcher Patientin?

 

Treten nach einer längeren Anwendung von Dienogest Blutungen auf, kann durch eine kurzzeitige Unterbrechung der Therapie (eine Woche) die Blutung meist gestoppt und dann erneut mit der Therapie begonnen werden. Ist das nicht erfolgreich, kann auch eine kurzzeitige Therapie mit 1 mg Estradiol über fünf bis sieben Tage erfolgen. Die Therapie mit Dienogest kann so lange fortgeführt werden, bis die Patientin erneute Beschwerden hat oder aus anderen Gründen eine Indikation zur Laparoskopie besteht bzw. die Patientin einen Kinderwunsch hat.

Die primäre medikamentöse Therapie führt dazu, dass die Laparoskopie möglichst nur einmal und dann zu einem optimalen Zeitpunkt durchgeführt wird. Auch bei Patientinnen, die bereits eine andere frustrane Gestagentherapie hatten, kann eine Umstellung auf Dienogest sinnvoll sein. Hier ist oft noch eine erfolgreiche Schmerzreduktion zu erreichen und es kann eventuell auf eine Operation verzichtet werden [31].

Therapie der Ovarialendometriose

Die Ovarialendometriose kommt häufig mit einer peritonealen Endometriose, aber auch mit einer tief infiltrierenden Endometriose vor.

Die Ovarialendometriose ist eine häufige Form der Endometriose. Die Diagnose erfolgt durch die gynäkologische Palpation und vor allem die Vaginalsonografie. Das führt dazu, dass nicht nur symptomatische Patientinnen diagnostiziert werden, sondern auch symptomlose Patientinnen, z. B. im Zuge der Kinderwunschdiagnostik [32]. Die Ovarialendometriose kommt häufig mit einer peritonealen Endometriose, aber auch mit einer tief infiltrierenden Endometriose vor.

Jeder Operateur kennt den typischen Befund einer tief infiltrierenden rektovaginalen Endometriose, bei dem beide Ovarien adhärent sind und oft noch miteinander verklebt, in Form von „kissing ovaries“. Als Folge einer ovariellen Endometriose können periovarielle Adhäsionen unter Einbeziehung der Tube entstehen, was dann wiederum zu Tubenpassagenstörungen führen kann. Des Weiteren kann eine ausgeprägtere Ova- rialendometriose auch zur Fertilitätsstörung führen. Diese hängt weitgehend von Größe und Persistenz der Endometriome ab und der dann verbliebenen ovariellen Reserve.

Problematisch bleibt auch die Differenzialdiagnostik. Nicht jede glatt begrenzte echoarme Zyste ist eine Endometriosezyste. Schokoladenzysten können auch eingeblu- tete funktionelle Zysten sein, da sich die sonografischen Bilder ähnlich sind. Bei einer Persistenz derartiger Zysten, verbunden mit einer entsprechenden Symptomatik oder Infertilitätsproblematik, liegt es doch sehr nahe, dass es sich um Endometriosezysten handelt. Die definitive Diagnose liefert dann allerdings erst die Histologie.

Differenzialdiagnostik und Malignitätspotenzial

Eine Besonderheit der Ovarialendometriose ist vor allem die Differenzialdiagnostik zu malignen Tumoren oder Borderlinetumoren. Hier gelten die üblichen Kriterien für Adnextumoren. Zur Abgrenzung maligner Befunde ist die Vaginalsonografie entscheidend, wobei differenzialdiagnostisch auch Tumormarker wie