Iliosakralgelenk (ISG): Ursachen und Diagnostik von Kreuzschmerzen

Einleitung

Kreuzschmerzen gehören zu den häufigsten muskuloskelettalen Beschwerden in der hausärztlichen und orthopädischen Versorgung. In der deutschen BURDEN-2020-Erhebung berichteten 61,3 % der Erwachsenen über Rückenschmerzen innerhalb der vorausgegangenen zwölf Monate, 15,5 % gaben chronische Rückenschmerzen an [2]. Auch international bleibt die Krankheitslast hoch: Für 2020 wurden weltweit rund 619 Millionen Menschen mit Low Back Pain geschätzt, mit einem weiteren Anstieg infolge von Bevölkerungswachstum und Alterung [3].

Als Kreuzschmerz werden Schmerzen zwischen dem unteren Rippenbogen und den Gesäßfalten mit oder ohne Ausstrahlung in die unteren Extremitäten bezeichnet. Für die Versorgung ist weniger die pauschale Einordnung als „Rückenschmerz“ entscheidend als vielmehr die Frage, ob sich eine spezifisch behandelbare Ursache identifizieren lässt. Die S2k-Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), Version 2.0 vom März 2024, enthält ein eigenes Kapitel zu pathologischen Prozessen in den Sakroiliakalgelenken und bildet die zentrale Grundlage für die folgende diagnostische Einordnung [1].

Das Iliosakral- beziehungsweise Sakroiliakalgelenk (ISG; in der Leitlinie als SIG abgekürzt) kann allein oder gemeinsam mit Veränderungen der Lendenwirbelsäule Ursache tiefsitzender Kreuz- und Gesäßschmerzen sein. Zu trennen sind reversible funktionelle Störungen, etwa eine hypomobile oder hypermobile ISG-Dysfunktion, von strukturellen beziehungsweise entzündlichen Erkrankungen wie Arthrose, Sakroiliitis, Fraktur, Infektion oder tumoröser Beteiligung. Die aktuelle S2k-Leitlinie gibt für ISG-bezogene Schmerzen eine Prävalenz von 15-30 % bei Patientinnen und Patienten mit Kreuzschmerzen an; die Häufigkeit hängt wesentlich vom untersuchten Kollektiv und von der diagnostischen Definition ab [1]. Aktuelle internationale Konsensusdaten bestätigen diese Größenordnung für chronische, überwiegend unterhalb von L5 lokalisierte axiale Schmerzen [4, 5].

Anatomie des Iliosakralgelenks

Das ISG verbindet das Os sacrum mit dem Os ilium und überträgt Lasten zwischen axialem Skelett und Beckenring beziehungsweise unteren Extremitäten (Abb. 1). Es handelt sich um ein echtes, nur gering bewegliches Synovialgelenk mit ausgeprägter form- und kraftschlüssiger Stabilisierung. Die Gelenkflächen sind unregelmäßig konturiert, zusätzlich begrenzen kräftige ventrale und dorsale Bandstrukturen die Beweglichkeit (Abb. 2). Klinisch relevant sind insbesondere die Ligg. sacroiliaca anteriora, interossea und posteriora sowie die Ligg. iliolumbalia, sacrotuberalia und sacrospinalia. Die mögliche Bewegung umfasst geringe Rotations- und Translationskomponenten, vor allem Nutation und Gegennutation. Die geringe Bewegungsamplitude bedeutet jedoch nicht, dass das Gelenk biologisch oder nozizeptiv „inaktiv“ wäre [4].

Abb. 1: Lokalisation der Iliosakralgelenke

Abb. 2: Bandapparat des Beckens (Dorsalseite)

Nozizeptoren finden sich in der Gelenkkapsel, in den ligamentären Strukturen und in geringerem Umfang im subchondralen Gewebe. Damit können sowohl intraartikuläre als auch extraartikuläre Strukturen Schmerzen generieren [1, 4, 5]. Die sensible Innervation ist komplex und interindividuell variabel. Für die dorsalen Strukturen spielen insbesondere Äste aus L5 sowie den sakralen Rami dorsales beziehungsweise laterales S1-S3 eine Rolle. Diese anatomische Variabilität erklärt mit, warum Schmerzlokalisation, klinische Provokation und das Ergebnis intraartikulärer Injektionen nicht in jedem Fall deckungsgleich sind [5].

Topographie des ISG-Schmerzes

Das typische klinische Muster ist ein tiefsitzender, häufig einseitiger Schmerz im Gesäß und am lumbosakralen Übergang, meist paramedian und unterhalb von L5. Eine Ausstrahlung in die Leiste oder den proximalen Oberschenkel ist möglich; seltener reicht sie bis distal des Knies (Abb. 3) [1]. Die Patientin oder der Patient kann den maximalen Schmerz häufig mit einem Finger inferomedial der Spina iliaca posterior superior lokalisieren (Fortin-Finger-Test). Dieses Zeichen ist ein klinischer Hinweis, jedoch kein alleiniger Beweis für eine ISG-bedingte Nozizeption [1, 5, 6].

Abb. 3: Typische Schmerzprojektionen des Iliosakralgelenks

Typischerweise verstärken sich die Beschwerden bei Lastübernahme und asymmetrischer Beckenbelastung, beispielsweise beim Aufstehen nach längerem Sitzen, beim Treppensteigen, bei längerer einseitiger Standbelastung oder beim Auftreten mit der Ferse. Auch längeres Sitzen kann schmerzverstärkend sein [1]. Das Schmerzverteilungsmuster allein ist nicht pathognomonisch: Facettengelenk-, diskogene, hüftgelenksnahe und myofasziale Schmerzen können in vergleichbare Regionen projizieren. Radikuläre Schmerzen sind dagegen eher durch eine dermatombezogene Ausstrahlung, neuropathische Schmerzqualität und gegebenenfalls sensible, motorische oder reflexbezogene Defizite gekennzeichnet [6, 7].

Ursachen für ISG-bedingte Kreuzschmerzen

ISG-bezogene Schmerzen können durch intraartikuläre oder periartikuläre Prozesse entstehen. Nach der aktuellen Leitlinie zählen plötzliche rotatorische oder axiale Belastungen, repetitive mechanische Beanspruchung und Schwangerschaft zu häufigen Auslösern. Prädisponierend sind u.a. vorangegangene lumbale Fusionsoperationen, funktionelle oder echte Beinlängendifferenzen, Gangstörungen, Hypermobilität, skoliotische Veränderungen, rheumatische Erkrankungen, Infektionen und frühere Frakturen [1]. Für die Praxis ist entscheidend, funktionell-mechanische Beschwerden von behandlungsbedürftigen strukturellen, entzündlichen, infektiösen oder neoplastischen Ursachen abzugrenzen.

Gelenkdegeneration

Degenerative Veränderungen der Iliosakralgelenke nehmen mit dem Alter zu. Dazu zählen Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierung, Osteophyten und subchondrale Veränderungen. Ein radiologischer Degenerationsbefund ist jedoch nicht gleichbedeutend mit einem symptomatischen ISG. Die Leitlinie betont, dass degenerative Bildgebungsbefunde nur unzureichend mit dem Schmerz korrelieren [1]. Deshalb sollte eine Arthrose des ISG nur dann als klinisch relevante Schmerzursache bewertet werden, wenn Anamnese, Untersuchung und gegebenenfalls weiterführende diagnostische Schritte konsistent sind.

Biomechanisch kann trotz der geringen Beweglichkeit eine relevante Belastung des Gelenks entstehen. Alterungsbedingte Veränderungen der Gelenkflächen, veränderte Kraftübertragung aus Lendenwirbelsäule und Hüfte, muskuläre Dysbalancen sowie eine gestörte Lastverteilung können die Gelenkkapsel und den Bandapparat beanspruchen [4]. In der Praxis ist deshalb eine rein bildgebungsbasierte Diagnose „ISG-Arthrose = Schmerzursache“ zu vermeiden.

Mechanischer Stress und Traumatisierungen des Gelenks

Mechanische Überlastung kann akut oder repetitiv auftreten. Typische Auslöser sind Stürze, Verkehrsunfälle, abrupte Rotationsbewegungen oder sportliche Belastungen mit wiederholten Stoß- und Scherkräften. Nach der S2k-Leitlinie können dadurch Überdehnungen des Kapsel-Band-Apparats, Mikro- oder Makrofrakturen, reversible hypomobile Funktionsstörungen oder eine Hypermobilität entstehen [1]. Besonders bei älteren Menschen oder bei Osteoporoserisiko muss bei neu aufgetretenem sakralem Schmerz auch an eine Insuffizienzfraktur gedacht werden.

Eine wichtige diagnostische Fallgrube ist das Knochenmarködem im MRT. Mechanische Belastung können an den Iliosakralgelenken MRT-Veränderungen hervorrufen, die einer entzündlichen Sakroiliitis ähneln. Solche Befunde wurden sowohl in bevölkerungsbasierten Kohorten als auch bei jungen körperlich aktiven Personen beschrieben [8, 9]. Die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis darf deshalb nicht allein aus einem einzelnen MRT-Merkmal abgeleitet werden; erforderlich ist die klinische Gesamtschau einschließlich Anamnese, Labor und Verteilung beziehungsweise Morphologie der Bildgebungsbefunde [1, 8, 9].

Postoperative Beschwerden

Nach lumbalen oder lumbosakralen Fusionsoperationen kann sich die mechanische Beanspruchung der Iliosakralgelenke erhöhen. Die S2k-Leitlinie nennt insbesondere Fusionen bis S1 als prädisponierenden Faktor [1]. In einer systematischen Übersichtsarbeit lag die gepoolte Inzidenz neu aufgetretener ISG-Schmerzen nach lumbosakraler Fusion bei etwa 16 %; bei Fusionen mit Einbezug des Sakrums wurden in den eingeschlossenen Studien höhere Raten beobachtet [10]. Bei postoperativ persistierenden oder neu auftretenden tiefen Gesäßschmerzen sollte das ISG daher in die Differenzialdiagnostik einbezogen werden, ohne gleichzeitig andere Ursachen wie Pseudarthrose, Anschlussdegeneration, Implantatprobleme oder radikuläre Kompression zu übersehen.

Schwangerschaft und Geburt als Risikofaktoren

Schwangerschaft und Wochenbett verändern die Biomechanik des Beckenrings. Hormonell vermittelte Bandlaxität, Gewichtszunahme, Verlagerung des Körperschwerpunkts und veränderte Muskelaktivierung können die Belastung des ISG erhöhen [1, 4]. Klinisch relevant ist zugleich, dass mechanisch bedingte Knochenmarködeme im MRT nach einer Geburt häufig vorkommen können [8]. Renson et al. fanden bei Frauen im frühen Postpartum vielfach SpA-ähnliche MRT-Läsionen an den Iliosakralgelenken [11]. Auch Untersuchungen mit unterschiedlichen mechanisch belasteten Kontrollgruppen zeigen, dass Knochenmarködeme nicht spezifisch für axiale Spondyloarthritis sind [12]. Bei jungen Frauen mit Kreuzschmerzen nach Schwangerschaft oder Geburt muss der MRT-Befund deshalb konsequent mit der klinischen Wahrscheinlichkeit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung abgeglichen werden.

Rheumatische und autoimmunologische Erkrankungen

Bei chronischem Rückenschmerz, insbesondere mit Beginn vor dem 45. Lebensjahr, sollte nach der S2k-Leitlinie gezielt nach entzündlichem Rückenschmerz gefragt werden [1]. Typische klinische Zeichen eines entzündlichen Rückenschmerzes, der durchaus auch nach dem 45. Lebensjahr auftreten kann, sind ein schleichender Beginn, Morgensteifigkeit von mindestens etwa 30 Minuten, nächtlicher oder frühmorgendlicher Schmerz, Besserung durch Bewegung statt Ruhe und alternierender Gesäßschmerz. Hinzu können Uveitis, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, periphere Arthritis oder Enthesitis sowie eine positive Familienanamnese kommen [1, 13].

HLA-B27 kann die diagnostische Wahrscheinlichkeit erhöhen, ist aber weder obligat vorhanden noch für sich allein diagnostisch. Bei chronischem Rückenschmerz insbesondere (aber nicht ausschließlich) mit Beginn vor 45 Jahren und entzündlichem Schmerzcharakter oder positivem HLA-B27 empfiehlt die S2k-Leitlinie eine rheumatologische Vorstellung [1]. Bei klinischem Verdacht ist die MRT der Iliosakralgelenke – nicht eine alleinige MRT der Lendenwirbelsäule – die zentrale bildgebende Untersuchung zum Nachweis einer aktiven Sakroiliitis [1]. Gleichzeitig ist wegen der genannten mechanischen Mimics eine Befundinterpretation im klinischen Kontext erforderlich [8-12]. Die Bedeutung dieser Differenzialdiagnose ist auch epidemiologisch relevant: Für Spondyloarthritiden werden in Deutschland Prävalenzen von etwa 1,0-1,4 % der erwachsenen Bevölkerung geschätzt bei insgesamt steigender Anzahl von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in den letzten Jahren, wobei die Datenlage mit Unsicherheiten behaftet ist [14].

Infektionen

Infektiöse Sakroiliitiden sind selten, aber wegen möglicher Sepsis und Gelenkdestruktion klinisch bedeutsam. An sie ist insbesondere bei akutem oder subakutem starken einseitigen Schmerz, Fieber, ausgeprägtem Krankheitsgefühl, erhöhten Entzündungsparametern, Immunsuppression, intravenösem Drogenkonsum, Bakteriämierisiko oder vorausgegangenen invasiven Eingriffen zu denken. Die Infektion kann hämatogen oder – selten – iatrogen entstehen. In dieser Konstellation sind Laboruntersuchungen einschließlich Entzündungsparametern und eine zielgerichtete Bildgebung erforderlich. Bei Verdacht auf infektiöse Sakroiliitis ist die MRT aufgrund der Darstellung von Knochenmark, Gelenk und Weichteilen besonders hilfreich. Die S2k-Leitlinie sieht Laboruntersuchungen am ISG ausdrücklich bei Verdacht auf rheumatische oder infektiöse Genese vor [1].

Onkologische Ursachen

Tumoröse Läsionen des Sakrums, Beckens oder der angrenzenden Wirbelsäule sind seltene, aber wichtige Ursachen neu aufgetretener tiefsitzender Kreuzschmerzen. Eine bekannte Tumorerkrankung, ungewollter Gewichtsverlust, progrediente und belastungsunabhängige Schmerzen, nächtliche Beschwerden oder ein fehlendes Ansprechen auf eine plausibel durchgeführte Therapie erhöhen die Aufmerksamkeit für eine neoplastische Genese. Einzelne „Red Flags“ besitzen jedoch nur begrenzte diagnostische Trennschärfe. Entscheidend ist die Kombination aus Risikokonstellation, Verlauf und klinischem Befund [7]. Bei begründetem Verdacht ist eine zeitnahe weiterführende Bildgebung mit therapeutischer Konsequenz erforderlich.

Diagnostik ISG-bedingter Kreuzschmerzen

Die Diagnose ISG-bezogener Schmerzen ist eine klinische Wahrscheinlichkeitsdiagnose, die schrittweise abgesichert wird (Tab. 1). Kein einzelner anamnestischer Hinweis, kein Palpationsbefund und kein Provokationstest kann die Schmerzquelle mit ausreichender Sicherheit allein identifizieren [1, 5, 6, 15-17]. Für die Primärversorgung ist daher ein strukturierter Ablauf sinnvoll. Zunächst Ausschluss dringlicher spezifischer Ursachen, anschließend Einordnung des Schmerzmusters und neurologischen Status, danach gezielte klinische Tests und nur bei klarer Fragestellung ergänzende Bildgebung oder interventionelle Diagnostik [1, 7].

Tab. 1: Wichtige Differenzialdiagnosen bei tiefsitzendem Kreuz- und Gesäßschmerz [1, 7, 13, 15]

Anamnese und Differenzialdiagnostik

Die Anamnese erfasst Beginn, Auslöser, Verlauf, Lokalisation, Ausstrahlung, Schmerzqualität, Intensität, tageszeitliche Abhängigkeit, funktionsabhängige Einschränkungen, vorangegangene Episoden und Therapien sowie relevante Komorbiditäten. Ein klarer Auslöser wie Sturz, Rotationsbewegung, sportliche Überlastung, Schwangerschaft oder Wirbelsäulenoperation stützt eine mechanische Hypothese, beweist sie aber nicht [1]. Die Merkmale eines entzündlichen Rückenschmerzes (Nachtschmerz, Morgensteifigkeit von über 30 min mit Besserung durch Bewegung, Ansprechen auf NSAR) sind immer aktiv zu erfragen insbesondere bei Beginn der Beschwerden vor dem 45. Lebensjahr. Eine rheumatisch-entzündliche Erkrankung kann aber auch durchaus erst nach dem 45. Lebensjahr auftreten (oder zum ersten Mal diagnostiziert bzw. untersucht werden).

Dringlich abzuklären sind Hinweise auf neurologische, infektiöse, traumatische oder maligne Ursachen (Tab. 2). Eine radikuläre Ausstrahlung typischerweise bis in Unterschenkel oder Fuß, Paresen oder sensible Defizite sprechen klar für eine Nervenwurzelbeteiligung als für einen isolierten ISG-Schmerz. Neu aufgetretene Blasen- oder Mastdarmstörungen, eine Reithosenanästhesie oder rasch progrediente motorische Ausfälle erfordern eine unverzügliche weiterführende Abklärung wegen des Verdachts auf ein Cauda-equina-Syndrom bzw. eine relevante Neurokompression [7]. Fieber, Immunsuppression oder Bakteriämierisiko lenken den Verdacht auf eine Infektion. ein relevantes Trauma oder Osteoporoserisiko auf eine Fraktur. Eine Tumoranamnese und progrediente, systemisch auffällige Beschwerden deuten auf eine neoplastische Ursache.

Psychosoziale Faktoren bleiben auch bei spezifischem Kreuzschmerz relevant. Depressivität, Angst, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, dysfunktionale Durchhaltestrategien, lange Arbeitsunfähigkeit oder ungünstige arbeitsbezogene Kontextfaktoren können Chronifizierung und Teilhabeverlust begünstigen („Yellow Flags“). Sie ersetzen nicht die somatische Diagnostik, sollten aber parallel erhoben und bei längerem Verlauf in ein biopsychosoziales Behandlungskonzept einbezogen werden [1, 7].

Tab. 2: Anamnestische Warn- und Hinweiszeichen bei Kreuzschmerzen [1, 7, 13]

Klinische Untersuchung

Die körperliche Untersuchung beginnt mit Inspektion von Haltung und Gangbild sowie der Prüfung von Lendenwirbelsäule, Hüftgelenken und angrenzenden Strukturen (Tab. 3, Abb. 4-7). Eine relevante Beinlängendifferenz, Schonhaltung oder asymmetrische Lastübernahme kann die klinische Hypothese unterstützen. Bei ausstrahlenden Beschwerden gehören eine orientierende neurologische Untersuchung mit Kraft, Sensibilität und Reflexen sowie – je nach Symptomatik – Neurodynamiktests zum Standard. Ein positiver Lasègue-Test mit typischem Beinschmerz unterstützt die Annahme einer lumbosakralen Nervenwurzelreizung, ist jedoch kein Test für das ISG [7].

Der Fortin-Finger-Test kann als Lokalisationstest genutzt werden: Zeigt die Patientin oder der Patient reproduzierbar mit einem Finger auf die Region inferomedial der Spina iliaca posterior superior, ist dies ein Hinweis auf eine mögliche ISG-Quelle [1]. Druckschmerz über dem ISG ist dagegen unspezifisch.

Palpations- und Mobilitätstests müssen von Schmerzprovokationstests getrennt werden. Vorlauf-, Gillet- oder andere Mobilitätstests können Hinweise auf funktionelle Bewegungsauffälligkeiten der Lenden-Becken-Hüft-Region liefern, sind aber nicht geeignet, eine nozizeptive ISG-Schmerzquelle sicher zu bestätigen. Systematische Reviews zeigen für viele dieser Tests nur geringe bis mäßige Intertester-Reliabilität und keine hinreichend validierte diagnostische Genauigkeit [18, 19]. Sie sollten deshalb als Funktionsbefund und nicht als alleiniger Nachweis eines „blockierten“ oder schmerzhaften ISG interpretiert werden.

Tab. 3: Stellenwert klinischer ISG-Tests [1, 15, 18, 19]

Abb. 4-6: Vorlauftest im Stehen, Vorlauftest im Liegen, Gillet-Test [20, 21]

Für die Schmerzauslösung sind standardisierte Provokationstests besser untersucht. Die S2k-Leitlinie nennt eine Testbatterie aus Kompressionstest, Thigh-Thrust-Test (Oberschenkelvorschub), Distraktionstest, Sacral-Thrust-Test und FABER-/Patrick-Test [1]. Werden drei oder mehr Tests positiv, kann dies die Wahrscheinlichkeit einer ISG-bedingten Nozizeption erhöhen.

Die Evidenz ist jedoch nicht einheitlich: Eine Metaanalyse zeigte, dass ein positiver Testcluster nur begrenzte Sicherheit zum „rule in“ bietet, während ein negativer Cluster hilfreicher ist, um eine ISG-Schmerzquelle unwahrscheinlicher zu machen [15]. Neuere diagnostische Studien bestätigen, dass kein einzelnes Manöver als Goldstandard taugt [20, 21]. Das klinische Ziel ist daher nicht, möglichst viele positive Zeichen zu sammeln, sondern die Beschwerden reproduzierbar aus der ISG-Region zu provozieren und konkurrierende Schmerzquellen gleichzeitig zu prüfen.

Abb. 7: Patrick-/FABER-Test [20, 21, 24]

Bildgebung und Labor

Eine Bildgebung ist bei Verdacht auf einen rein mechanisch-funktionellen ISG-Schmerz ohne Warnzeichen nicht routinemäßig erforderlich. Sie ist dann sinnvoll, wenn eine konkrete spezifische Pathologie vermutet wird, der Befund die weitere Behandlung beeinflusst oder eine interventionelle beziehungsweise operative Maßnahme vorbereitet wird [1, 7]. Eine Bildgebung sollte immer erst nach Anamnese und gründlicher klinischer Untersuchung wie oben beschrieben durchgeführt und mit diesen Befunden korreliert werden. Insbesondere degenerative Veränderungen sind häufig und nicht automatisch symptomatisch [1].

Bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis ist die MRT der Iliosakralgelenke die relevante Untersuchung. Eine alleinige MRT der Lendenwirbelsäule beantwortet die Frage nach einer Sakroiliitis nicht ausreichend (Tab. 4) [1, 13]. Knochenmarködeme müssen hinsichtlich Lokalisation, Ausdehnung, struktureller Begleitläsionen und klinischem Kontext interpretiert werden, da auch mechanische Belastung, Sport oder postpartale Veränderungen SpA-ähnliche Signale verursachen können [8-12]. Bei Frakturverdacht ist die CT zur Darstellung knöcherner Läsionen besonders geeignet; bei okkulten Insuffizienzfrakturen oder zusätzlicher Frage nach Knochenmark- und Weichteilveränderungen kann eine MRT ergänzend relevant sein. Bei Verdacht auf Tumor oder Infektion ist die Bildgebung ebenfalls gezielt an der klinischen Fragestellung auszurichten.

Laboruntersuchungen sind nicht Bestandteil jeder ISG-Abklärung. CRP/BSG, Blutbild und gegebenenfalls mikrobiologische Diagnostik sind bei Infektionsverdacht sinnvoll. Bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis können CRP und HLA-B27 die diagnostische Einordnung unterstützen (Tab. 4). Normale Entzündungswerte schließen eine axiale Spondyloarthritis jedoch nicht aus [1, 13].

Tab. 4: Zielgerichtete Zusatzdiagnostik bei ISG-bezogenen Beschwerden [1, 7-13]

Diagnostische Infiltration

Bleibt nach Anamnese, Untersuchung und gegebenenfalls Bildgebung unklar, ob das Gelenk selbst Schmerzquelle ist, kann ein diagnostischer intraartikulärer Block erwogen werden [1]. Die Nadellage sollte bildgebend kontrolliert werden. Wichtig ist die Reichweite des Verfahrens: Ein intraartikulärer Block prüft primär die intraartikuläre Schmerzkomponente und erfasst extraartikuläre Schmerzen des dorsalen Bandapparats nicht zuverlässig [5]. Umgekehrt sind Blockaden der sakralen Lateral Branches und des dorsalen Astes L5 nicht als primärer Test für intraartikuläre Schmerzen gedacht, sondern dienen vor allem der Indikationsstellung für denervierende Verfahren [1, 25].

Diagnostische und therapeutische Injektion sind deshalb begrifflich zu trennen. Therapeutische Infiltrationen können bei persistierenden ISG-Beschwerden nach erfolgloser konservativer Therapie erwogen werden. Dies ist Gegenstand des therapeutischen Teils der Fortbildung [1].

Fazit

ISG-bezogene Schmerzen sind mit einer Prävalenz von etwa 15-30 % bei Patientinnen und Patienten mit Kreuzschmerzen eine klinisch relevante Differenzialdiagnose. Mechanisch-funktionelle Störungen, degenerative Veränderungen, axiale Spondyloarthritis, Frakturen, postoperative Überlastung, Schwangerschaft beziehungsweise postpartale Veränderungen sowie seltene infektiöse und neoplastische Ursachen verlangen unterschiedliche diagnostische Konsequenzen.

Für die Praxis steht die Kombination aus strukturierter Anamnese und gezielter körperlicher Untersuchung im Vordergrund. Schmerzlokalisation und Fortin-Finger-Test liefern Hinweise, Mobilitäts- und Palpationstests beschreiben eher funktionelle Befunde als die nozizeptive Schmerzquelle. Bei den Provokationstests ist ein standardisierter Testcluster sinnvoller als ein Einzeltest, wobei negative Cluster diagnostisch stärker zum Ausschluss beitragen als positive Cluster zum sicheren Nachweis. Red Flags und neurologische Defizite müssen früh erkannt werden.

Hinweis:

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter. Die verkürzte Sprachform beinhaltet keine Wertung.

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