Iliosakralgelenk (ISG): Therapie von Kreuzschmerzen

Einleitung

Die Therapie ISG-bedingter Kreuzschmerzen orientiert sich heute an der vermuteten Schmerzquelle, dem funktionellen Befund und der zeitlichen Entwicklung der Beschwerden. Ziel ist vor allem, Belastbarkeit und Bewegungsfunktion wiederherzustellen, schmerzverstärkende biomechanische Faktoren zu korrigieren und unnötige invasive oder systemische Behandlungen zu vermeiden. Die aktuelle S2k-Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ enthält ein eigenes Kapitel zu pathologischen Prozessen im Sakroiliakalgelenk (SIG) und gibt damit einen aktuellen Rahmen für die Therapie [1].

Bei initialen, mechanisch plausiblen Beschwerden ohne Warnzeichen empfiehlt die Leitlinie zunächst Aufklärung und Verhaltensmaßnahmen. Schmerzprovozierende Bewegungen können vorübergehend reduziert werden, die Belastung soll jedoch zeitnah wieder gesteigert werden. Bei anhaltenden Beschwerden ist eine aktivierende Therapie mit Fokus auf motorischer Kontrolle und Tiefenstabilisation anzustreben [1]. Damit rückt die Wiederherstellung der Funktion vor eine ausschließlich medikamentöse Schmerzunterdrückung.

Entscheidend ist die funktionelle Differenzierung: Bei einer reversiblen hypomobilen Funktionsstörung sollen manualmedizinische oder -therapeutische Verfahren eingesetzt werden; bei hypermobilen oder rezidivierenden Funktionsstörungen stehen krankengymnastische Verfahren im Vordergrund. Bei funktioneller Instabilität, motorischer Kontrollstörung oder konstitutioneller Hypermobilität nennt die Leitlinie ausdrücklich auch die mögliche Verordnung einer Beckenorthese [1].

Medikamentöse Maßnahmen haben in diesem Konzept primär eine unterstützende Rolle. Persistierende Beschwerden trotz adäquater konservativer Therapie können eine Infiltration und bei geeigneter Patientenselektion später eine Denervation rechtfertigen [1, 2].

Vor jeder Therapie muss geklärt sein, ob tatsächlich ein mechanisch-funktionelles ISG-Syndrom vorliegt. Entzündliche Sakroiliitis, Fraktur, Infektion, Tumorerkrankung oder relevante neurologische Defizite erfordern eine spezifische Behandlung. Bei axialer Spondyloarthritis bspw. sind NSAR die pharmakologische Erstlinientherapie. Bei unzureichender Krankheitskontrolle kommen krankheitsmodifizierende Therapien („Disease-modifying antirheumatic drugs, „DMARDs“ auch „Basistherapie“) nach rheumatologischen Kriterien zum Einsatz [3]. Diese krankheitsspezifischen Strategien sind von der Behandlung eines mechanisch bedingten ISG-Schmerzes (Tab. 1) zu unterscheiden.

Tab. 1: Orientierender Therapiepfad bei mechanisch bedingten ISG-Beschwerden. Die Reihenfolge ist nicht schematisch, sondern richtet sich nach Befund und Verlauf [1, 2].

Manualmedizinische und manualtherapeutische Verfahren

Reversible hypomobile Funktionsstörungen („Blockierungen“) des ISG gehören zu den Konstellationen, bei denen eine manualmedizinische Behandlung besonders naheliegt. Nach der S2k-Leitlinie sollen bei entsprechendem Befund manualmedizinische oder manualtherapeutische Verfahren zum Einsatz kommen. Für diese Empfehlung besteht ein starker Konsens von 100 % [1].

Zum Spektrum gehören Mobilisation, Manipulation und Weichteiltechniken. Vor einer Manipulation muss eine strukturierte klinische Untersuchung erfolgen; bei Hinweisen auf Fraktur, entzündlich-destruktive Erkrankung, Infektion, Tumor oder andere Kontraindikationen ist ein manipulativer Eingriff kontraindiziert.

Die Behandlung sollte nicht auf ein isoliertes „Einrenken“ des ISG reduziert werden. Das Gelenk hat eine Puffer- und Äquilibrierungsfunktion zwischen Wirbelsäule, Becken und unteren Extremitäten. Deshalb sollten funktionelle Verkettungen, bspw. eine relevante Hüftbeweglichkeit, myofasziale Dysbalancen oder eine gestörte Lastübernahme, in die Untersuchung und Therapie einbezogen werden [1]. Der unmittelbare Therapieerfolg lässt sich sinnvoll anhand von Schmerzprovokation, Bewegungsfunktion und alltagsrelevanten Belastungen überprüfen.

Die aktuelle Evidenz ist differenziert. Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 16 randomisierten Studien mit insgesamt 421 Erwachsenen fand für manuelle Therapie beim SIJ-Schmerzsyndrom einen kleinen, statistisch signifikanten Effekt auf die funktionelle Beeinträchtigung, jedoch keinen sicheren gepoolten Effekt auf die Schmerzintensität. Die Studien waren heterogen und teilweise von begrenzter Qualität [6].

Daraus folgt kein Widerspruch zur Leitlinienempfehlung: Bei klarer hypomobiler Funktionsstörung ist die Manualtherapie eine zielgerichtete frühe Maßnahme, sie sollte aber anhand eines nachvollziehbaren funktionellen Befundes und erst nach Ausschluss anderer Pathologien – z.B. radiculäres Syndrom, (Insuffiziens-)Frakturen, rheumatisch-endzündlichen Erkrankungen oder Tumorverdacht – eingesetzt und bei ausbleibendem Effekt nicht seriell ohne erneute Diagnostik fortgeführt werden.

Bei wiederkehrenden Beschwerden reicht eine kurzfristig erfolgreiche Mobilisation allein häufig nicht aus. Die S2k-Leitlinie betont für nachhaltige Behandlungsergebnisse die motorische Kontrolle und segmentale Stabilisation [1]. Praktisch bietet sich daher ein Übergang von der manualtherapeutischen Korrektur in ein aktives Übungsprogramm an.

Liegt zusätzlich eine funktionelle Instabilität oder Hypermobilität vor, kann eine tief positionierte Beckenorthese die lumbopelvine Region während der aktiven Rehabilitation extern stabilisieren. Damit ergänzen sich Manualtherapie, Training und Orthese, sie sind keine konkurrierenden Einzelmaßnahmen.

Physiotherapie, Bewegungstherapie und Eigenübungen

Bei hypermobilen oder rezidivierenden Funktionsstörungen des ISG sollen nach Empfehlung 2.28 der S2k-Leitlinie krankengymnastische Verfahren eingesetzt werden. Auch hierfür besteht ein starker Konsens (100 %) [1]. Im Mittelpunkt steht eine aktivierende Behandlung. Sie soll die motorische Kontrolle verbessern, muskuläre Dysbalancen reduzieren und die Belastbarkeit der Lenden-Becken-Hüft-Region wieder aufbauen. Besonders relevant sind die Koordination der tiefen Rumpfmuskulatur, der glutealen Muskulatur und der Hüftstabilisatoren sowie ein belastungsbezogenes Training der Bewegungskontrolle.

Ausgangspunkt eines modernen physiotherapeutischen Konzepts sind die individuell reproduzierbaren Funktionsdefizite: asymmetrische Lastübernahme, schmerzhafte Übergänge vom Sitzen zum Stand, mangelnde Beckenstabilität im Einbeinstand oder rezidivierende Beschwerden unter Rotations- und Scherbelastung. Darauf aufbauend werden Übungen dosiert gesteigert und in alltags- beziehungsweise berufsspezifische Bewegungen übertragen. Entscheidend für den Langzeiterfolg ist, dass der Patient ein kleines, regelmäßig durchführbares Eigenübungsprogramm erhält und lernt, Belastung schrittweise selbst zu steuern.

Die Leitlinie empfiehlt ausdrücklich, nach interventionellen Maßnahmen eine aktivierende Krankengymnastik anzuschließen, um den kurzfristig gewonnenen schmerzärmeren Bewegungsraum in ein nachhaltiges Funktionskonzept zu überführen [1]. Das gilt insbesondere nach Infiltrationen und Denervationsverfahren.

Die internationale Konsensusleitlinie von 2025 bewertet die Evidenz für nichtinterventionelle Verfahren insgesamt als überwiegend indirekt und aus Low-back-pain-Studien extrapoliert. Sie unterstützt jedoch einen multimodalen Ansatz aus Bewegung, manuellen Verfahren und Selbstmanagement [2].

Bei ausgeprägter Belastungsintoleranz kann eine Beckenorthese den Einstieg in die aktive Therapie erleichtern. Sie sollte so eingesetzt werden, dass sie Bewegung ermöglicht und Sicherheit vermittelt, nicht um Aktivität dauerhaft zu ersetzen. Ein praktisches Vorgehen ist, die Orthese zunächst bei den typischerweise schmerzauslösenden Tätigkeiten und bei ausgewählten Übungen zu tragen und den Einsatz mit zunehmender muskulärer Kontrolle zu reduzieren. Bei konstitutioneller Hypermobilität oder wiederkehrenden mechanischen Beschwerden kann eine längerfristige situationsbezogene Nutzung sinnvoll sein [1].

Orthesen und ergänzende physikalische Maßnahmen

Orthesen erhalten in einem funktionell ausgerichteten Behandlungskonzept einen eigenständigen Stellenwert. Die aktuelle S2k-Leitlinie nennt bei Rezidiven, funktioneller Instabilität, motorischer Kontrollstörung oder konstitutioneller Hypermobilität ausdrücklich die mögliche Verordnung einer Beckenorthese [1].

Diese Aussage ist besonders relevant, weil Orthesen in älteren Kreuzschmerzkonzepten häufig pauschal als passive Maßnahme bewertet wurden. Für das ISG ist jedoch nicht eine hoch sitzende Lumbalorthese gemeint, sondern eine Becken- beziehungsweise Sakroiliakalorthese, die unterhalb des Beckenkamms positioniert wird und gezielt die Lastübertragung im Beckenring beeinflusst. Sie ist u.a. bei ISG-Syndrom, ISG-Arthrose und ISG-Instabilität indiziert.

Die Orthese wird unterhalb der Beckenkämme getragen und übt über ein Zuggurtsystem eine dosierbare Kompression auf den Beckenring aus. Ergänzende Pelotten wirken auf die sakrale und periartikuläre Region. Biomechanische Daten liefern eine plausible Grundlage für diesen Therapieansatz: In einem Finite-Elemente-Modell konnte gezeigt werden, dass ein Beckengurt die Beanspruchung mehrerer am ISG beteiligter ligamentärer Strukturen reduziert, insbesondere der Ligg. sacrospinale, sacrotuberale und sacroiliaca interossea [7].

Dadurch werden die Gelenkflächen und der dorsale Bandapparat unter Last stabilisiert, unerwünschte Rotations- und Scherbewegungen können reduziert und propriozeptive Rückmeldungen verbessert werden. Der gewünschte Effekt ist weniger eine starre Immobilisation als eine kontrollierte Stabilisierung bei weiter möglicher Aktivität. Entscheidend sind korrekte Höhe, ausreichende Kompression und eine Passform, die Sitzen, Gehen und therapeutische Übungen zulässt.

Die klinische Evidenz ist noch begrenzt, liefert aber plausible Hinweise. In einer prospektiven Studie bei 17 Patienten mit SIJ-Schmerz verbesserten sich unter einem Beckengurt nach sechs Wochen Lebensqualität sowie Gangparameter. Die Schmerzreduktion war gering [8]. Damit kann eine beckenstabilisierende Orthese insbesondere bei funktioneller Instabilität oder rezidivierenden ISG-Beschwerden eine sinnvolle Ergänzung zu aktivierender Physiotherapie und Eigenübungen darstellen. Sie ersetzt jedoch nicht die funktionell ausgerichtete Behandlung.

In einer randomisierten Crossover-Studie mit 33 Personen mit Kreuzschmerzen nahm die Schmerzintensität während einer Woche wiederholter körperlicher Belastung mit Sakroiliakalgurt nur um 0,2 Punkte, ohne Gurt dagegen um 0,9 Punkte auf der numerischen Ratingskala zu. Der Unterschied erreichte jedoch nicht die Schwelle einer minimal klinisch relevanten Veränderung, und ein funktioneller Vorteil ließ sich nicht nachweisen [8]. Auch diese Daten rechtfertigen keine generelle Verordnung, stützen aber einen individuellen therapeutischen Versuch bei mechanisch plausibler Instabilität oder belastungsabhängigen Beschwerden.

In der Praxis ist die Orthese besonders dann sinnvoll, wenn der Patient unter Kompression des Beckens oder bei manueller Stabilisierung eine reproduzierbare Erleichterung verspürt. Sie kann nach erfolgreicher Manualtherapie Rezidive während der Belastungssteigerung reduzieren helfen, die Physiotherapie bei schmerzhafter Instabilität unterstützen und nach einer Infiltration den Übergang in eine aktive Nachbehandlung erleichtern (Tab. 2, Abb. 1).

Auch bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz kann ein zeitlich begrenzter Einsatz erwogen werden, wenn klinisch ein mechanischer Stabilisierungsbedarf plausibel erscheint. Die Evidenz ist hier allerdings heterogen und deutlich weniger spezifisch als für funktionelle ISG-Konstellationen [9].

Bleiben Schmerzen trotz korrekter Anwendung unverändert oder nehmen sie zu, sollte der Nutzen kritisch überprüft und die Diagnose erneut bewertet werden. Druckstellen und Hautirritationen sind durch korrekte Anpassung und regelmäßige Kontrolle zu vermeiden. Für viele Patienten ist ein situationsbezogenes Tragen – etwa bei längeren Gehstrecken, körperlicher Arbeit oder in einer frühen Trainingsphase – praktikabler als eine ganztägige Dauerversorgung.

Tab. 2: Anwendungsziele, praktische Aspekte und Evidenzbasis einer Beckenorthese bei ISG-bedingten Beschwerden.

Abb. 1: Beispielhafte Darstellung der auf den Beckenring gerichteten Kompressionskräfte einer tief positionierten ISG-Orthese.

Lokale Wärme- oder Kälteanwendungen können ergänzend nach individueller Präferenz eingesetzt werden. Die S2k-Leitlinie nennt beide Verfahren als mögliche Eigenmaßnahmen [1]. Ihr Stellenwert ist symptomatisch. Sie sollten nicht an die Stelle von Aktivierung, funktioneller Therapie oder einer ggf. notwendigen kausalen Behandlung treten. Kinesio-Taping wird in der Leitlinie ebenfalls erwähnt, die Evidenz ist jedoch begrenzt und deutlich schwächer als für ein strukturiertes aktives Behandlungskonzept [1, 2].

Orthesen können bei osteoporotischer Insuffiziensfrakturen des Sacrums oder stabiler traumatischer Fraktur nach Ausschluss einer Op-Indikation eingesetzt werden.

Infiltrationstherapie

Infiltrationen stehen bei mechanisch bedingten ISG-Beschwerden nicht am Beginn der Behandlung. Nach der S2k-Leitlinie können sie bei einem persistierenden SIG-Syndrom erwogen werden, wenn anhaltende Schmerzen oder Funktionseinschränkungen auf eine adäquate konservative Therapie nicht ausreichend ansprechen.

Als weitere Orientierung nennt die Leitlinie Schmerzen beziehungsweise funktionelle Einschränkungen oberhalb von NRS 4/10 bei einem zum ISG passenden Untersuchungsbefund [1]. Damit ist die Infiltration eine gezielte Eskalationsmaßnahme nach Manualtherapie, aktivierender Physiotherapie und ggf. orthetischer Stabilisierung – nicht deren Ersatz.

Therapeutisch werden Lokalanästhetika, meist in Kombination mit einem Glukokortikoid, intra- oder periartikulär appliziert. Die Leitlinie schlägt vor, bereits bei der ersten therapeutischen Infiltration Lokalanästhetikum und Steroid zu kombinieren und eine Wiederholung nur dann zu erwägen, wenn der vorausgegangene Eingriff einen deutlichen therapeutischen Effekt von mehr als 50 % Schmerzreduktion erbracht hat [1]. Starre Serien von sechs, acht oder mehr Injektionen sind damit nicht begründbar und sollten vermieden werden.

Die Unterscheidung zwischen intraartikulärer und extraartikulärer Schmerzquelle ist klinisch bedeutsam [10]. Der internationale multispezialistische Konsensus von 2025 kommt zu dem Ergebnis, dass sowohl intraartikuläre als auch extraartikuläre Steroidinjektionen bei sorgfältig ausgewählten Patienten kurzfristig, typischerweise über mindestens vier Wochen, eine Schmerzlinderung bewirken können. Für extraartikuläre Injektionen ist die Evidenz für den kurzfristigen Effekt etwas stärker [2]. Eine randomisierte Studie von 2024 zeigte ebenfalls, dass die Einbeziehung periartikulärer Strukturen therapeutisch relevant sein kann [11].

Für eine tatsächlich intraartikuläre Injektion ist eine zuverlässige Nadellage wesentlich. Aktuelle internationale Empfehlungen raten von einer rein landmarkengestützten intraartikulären ISG-Injektion ab. Fluoroskopie mit Kontrastmittel ermöglicht eine präzise intraartikuläre Platzierung. CT kann bei schwieriger Anatomie oder vorangegangener erfolgloser fluoroskopischer Punktion sinnvoll sein (Abb. 2).

Abb. 2: CT-gestützte Infiltration des Iliosakralgelenks.

Die Sonografie vermeidet Strahlenexposition und ist insbesondere dann attraktiv, wenn Strahlung oder iodhaltiges Kontrastmittel vermieden werden sollen. Die Genauigkeit der intraartikulären Platzierung ist jedoch stärker von Erfahrung und Patientenkonstitution abhängig [2]. Periartikuläre Injektionen können je nach Technik auch sonografisch geführt erfolgen. Ein diagnostischer Block und eine therapeutische Infiltration müssen begrifflich und hinsichtlich ihrer Zielsetzung getrennt werden.

Nach einer erfolgreichen Infiltration sollte die vorübergehende Schmerzlinderung therapeutisch genutzt werden: Aktivierende Krankengymnastik zur Verbesserung der motorischen Kontrolle und Kräftigung der Lenden-Becken-Hüft-Region soll nach der S2k-Leitlinie jeder interventionellen Therapie folgen [1]. Bei funktioneller Instabilität kann eine Beckenorthese in dieser Phase zusätzlich stabilisieren. So wird aus der Injektion kein isoliertes „Schmerzverfahren“, sondern ein Baustein eines funktionellen Rehabilitationskonzepts.

Bei rheumatisch-entzündlichen Veränderungen (Sacroiliitis im Rahmen einer axialen Spondylarthritis) stellt eine sicher intraartikuläre Injektion mit Cortison eine kausale, leitliniengerechte und anti-entzündliche Therapie dar – allerdings natürlich nur an dem injizierten Gelenk – ersetzt aber nicht die Basistherapie (außer bei einer Monarthritis) [3].

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung wird bei mechanisch bedingten ISG-Beschwerden nach hinten gestellt. Sie dient vor allem dazu, eine ausreichende Bewegungs- und Therapiefähigkeit zu ermöglichen, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen allein vorübergehend nicht ausreichen. Die Arzneimittelauswahl richtet sich nach der vermuteten Pathophysiologie, Begleiterkrankungen, Kontraindikationen und dem individuellen Risiko. Für nicht-rheumatischen SIJ-Komplexschmerz existieren keine randomisierten Studien, die die Wirksamkeit oraler oder topischer NSAR, Opioide oder SNRI direkt belegen. Aussagen beruhen weitgehend auf der Evidenz zu Kreuzschmerzen allgemein [2].

Nicht-steroidale Antirheumatika und Metamizol

Die S2k-Leitlinie nennt nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR) und Metamizol als medikamentöse Optionen und fordert eine möglichst geringe Dosierung unter Beachtung von Nebenwirkungen und Kontraindikationen [1]. Bei akuten muskuloskelettalen Beschwerden können NSAR kurzfristig Schmerzen und Funktion verbessern. Eine unkritische Langzeitanwendung ist jedoch wegen gastrointestinaler, renaler und kardiovaskulärer Risiken zu vermeiden [2].

Die Wahl zwischen einem nicht-selektiven NSAR und einem COX-2-selektiven Präparat sollte nicht pauschal erfolgen. COX-2-Inhibitoren sind mit weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen verbunden, besitzen aber weiterhin vergleichbar mit den COX-1-Inhibitoren relevante kardiovaskuläre und renale Risiken.

Entscheidend sind deshalb individuelles gastrointestinales, kardiovaskuläres und renales Risikoprofil, Begleitmedikation – insbesondere Antikoagulanzien beziehungsweise Thrombozytenaggregationshemmer – sowie die kürzest mögliche Behandlungsdauer [2]. Metamizol kann bei geeigneter Indikation eine Alternative darstellen. Die bekannten Kontraindikationen und insbesondere das seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Agranulozytoserisiko sind zu berücksichtigen.

Eine Sonderstellung nimmt die entzündliche Sakroiliitis bei axialer Spondyloarthritis ein. Hier sind NSAR nicht lediglich symptomatische „Reserveanalgetika“, sondern die pharmakologische Erstlinientherapie im krankheitsspezifischen Behandlungspfad. Bei anhaltend aktiver Erkrankung trotz ausreichender NSAR-Therapie kommen nach rheumatologischer Beurteilung Biologika oder zielgerichtete synthetische DMARDs in Betracht [3]. Eine vermeintlich mechanische ISG-Symptomatik mit entzündlichem Rückenschmerz darf deshalb nicht über längere Zeit rein analgetisch behandelt werden.

Paracetamol

Paracetamol hat bei mechanisch bedingten Kreuzschmerzen keinen hervorgehobenen Stellenwert. In der aktuellen internationalen Evidenzübersicht fand sich für Rückenschmerzen keine klinisch relevante analgetische Wirkung. Direkte randomisierte Daten speziell zum nicht-rheumatischen SIJ-Schmerz fehlen [2]. Die frühere Aussage, Paracetamol sei bei leichten bis mittelgradigen ISG-Schmerzen grundsätzlich „Mittel der Wahl“, lässt sich daher nicht aufrechterhalten. Wenn es im Einzelfall eingesetzt wird, sind Tageshöchstdosis, Leberfunktion, Körpergewicht, Alkoholkonsum und weitere paracetamolhaltige Präparate zu berücksichtigen.

Opioide: keine Routinetherapie

Opioide sind bei isolierten ISG-bedingten Kreuzschmerzen in der Regel nicht indiziert und werden in diesem Behandlungskonzept nicht als reguläre Eskalationsstufe geführt. Im OPAL-Trial zeigte selbst eine kurzzeitige Opioidtherapie bei akutem unspezifischen Kreuz- oder Nackenschmerz keinen Vorteil gegenüber Placebo [12].

Zugleich bestehen bekannte Risiken wie Sedierung, kognitive und motorische Beeinträchtigung, Obstipation, Stürze, Abhängigkeit und bei längerem Gebrauch opioidinduzierte Hyperalgesie. Bei ungewöhnlich starken, persistierenden Schmerzen sollte daher zunächst die Diagnose überprüft und nach anderen Schmerzursachen beziehungsweise Red Flags sowie Risikofaktoren für Chronifizierung und/oder psychosomatischen Faktoren und Risiken („Yellow Flags“) gesucht werden.

Nur in seltenen, besonders begründeten Ausnahmesituationen kann nach Ausschöpfen kausaler und nicht-medikamentöser Optionen eine opioidbasierte Therapie erwogen werden. Eine solche Entscheidung gehört bei chronischer oder komplexer Schmerzproblematik in die Hand eines in Schmerzmedizin erfahrenen Facharztes beziehungsweise eines spezialisierten interdisziplinären Zentrums und sollte mit klar definiertem Therapieziel, zeitlicher Begrenzung und engmaschiger Reevaluation verbunden sein.

Tab. 3: Medikamentöse Therapieoptionen bei mechanisch bedingten ISG-Beschwerden [1, 2, 12].

Radiofrequenz-Denervation und perkutane Neurotomie

Bei persistierendem ISG-Syndrom kann nach Empfehlung 2.30 der S2k-Leitlinie eine perkutane Neurotomie erwogen werden. Der Konsens lag bei 82 % [1]. Für die Radiofrequenz-Denervation des ISG liegt zusätzlich eine eigenständige deutsche S3-Leitlinie vor [4].

Ziel der klassischen lateralen Denervation ist die Unterbrechung der nozizeptiven Weiterleitung aus den dorsalen Strukturen des ISG über den Ramus dorsalis L5 und die sakralen lateralen Äste, typischerweise S1 bis S3. Damit richtet sich das Verfahren vor allem gegen dorsale beziehungsweise extraartikuläre Schmerzanteile und nicht gegen jede denkbare ISG-Pathologie.

Die Patientenselektion ist zentral. Die S2k-Leitlinie nennt als typische Voraussetzungen seit mindestens zwei bis drei Monaten bestehende Beschwerden, einen guten, aber nur zeitlich begrenzten Effekt periartikulärer Infiltrationen und eine deutliche Schmerzlinderung nach prognostischen Testblockaden [1].

Die genaue Zahl und Schwelle positiver Blocks wird in der S3-Leitlinie zur Radiofrequenz-Denervation differenziert behandelt [4]. Entscheidend ist, dass ein positiver klinischer Provokationstest allein keine ausreichende Grundlage für eine Denervation darstellt.

Die Evidenz hat sich gegenüber älteren Darstellungen deutlich verbessert. In einer multizentrischen randomisierten Vergleichsstudie mit 210 Patienten war die gekühlte Radiofrequenzablation der Standardbehandlung nach drei Monaten klar überlegen: 52,3 % der behandelten Patienten erfüllten das Responderkriterium gegenüber 4,3 % unter Standardmanagement; auch Funktion und Lebensqualität verbesserten sich signifikant [5].

Die 2026 publizierte 12-Monats-Nachbeobachtung zeigte bei 57,4 % der ursprünglich behandelten Patienten weiterhin eine klinisch relevante Schmerzreduktion. Schwerwiegende verfahrensbezogene Ereignisse wurden nicht berichtet [13]. Der internationale Konsensus von 2025 bewertet die Evidenz für die sakrale Lateral-Branch-Radiofrequenzablation bei ausgewählten Patienten mit extraartikulärer Pathologie als stark und beschreibt eine mögliche Wirkdauer von mindestens sechs Monaten [2].

Trotz dieser Daten bleibt die Radiofrequenz-Denervation ein spezialisiertes Verfahren nach Versagen nicht-invasiver Maßnahmen. Sie ersetzt weder die funktionelle Diagnostik noch die aktive Nachbehandlung. Nach erfolgreicher Denervation sollte die gewonnene Schmerzreduktion genutzt werden, um Belastbarkeit, motorische Kontrolle und lumbopelvine Stabilität systematisch aufzubauen. Bei fortbestehender funktioneller Instabilität kann eine Beckenorthese auch in dieser Phase vorübergehend ergänzen.

Kryoneurolyse

Die Kryoneurolyse erzeugt durch lokale Kälte eine vorübergehende Schädigung peripherer Nervenfasern mit dem Ziel einer länger anhaltenden Unterbrechung nozizeptiver Signale. Für ISG-bedingte Schmerzen ist die Datenlage wesentlich schwächer als für die Radiofrequenz-Denervation. Die S2k-Leitlinie nennt neben der Radiofrequenz weitere Denervationsverfahren, spricht für die Kryoneurolyse jedoch keine eigenständige Empfehlung aus [1].

Neuere Daten sind zwar interessant, erlauben aber noch keine Gleichstellung mit der Radiofrequenztherapie. In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie mit 83 Patienten war die Kryoneurolyse einer intraartikulären Steroidinjektion hinsichtlich der Schmerzreduktion bis sechs Monate überlegen [14].

Wegen des retrospektiven Designs, der begrenzten Patientenzahl und fehlender unabhängiger randomisierter Bestätigung ist das Verfahren derzeit als spezialisierte Option mit noch begrenzter Evidenz einzuordnen. Für die Routineversorgung sollte die besser untersuchte Radiofrequenz-Denervation bei entsprechender Indikation bevorzugt diskutiert werden [2, 4].

Operative Maßnahmen

Eine Operation ist keine frühe Therapieoption bei ISG-bedingten Kreuzschmerzen. Nach der S2k-Leitlinie kommen minimalinvasive operative Verfahren erst in Betracht, wenn eine suffiziente konservative Therapie ausgeschöpft ist und eine psychologische Evaluation keine relevante Somatisierungsproblematik erkennen lässt [1].

Zusätzlich sollen andere Ursachen ausgeschlossen sein, mindestens drei Provokationstests konsistent positiv ausfallen, der Schmerz über dem ISG zuverlässig lokalisiert werden können und ein positives Ansprechen auf mindestens eine, besser zwei, intraartikuläre diagnostische Infiltrationen vorliegen [1].

Minimalinvasive Arthrodesen des ISG werden in der Leitlinie als bevorzugte operative Verfahren beschrieben. Gleichzeitig weist sie ausdrücklich auf die fehlenden gesicherten Langzeitdaten hin. Bei konstitutioneller Hypermobilität soll die Indikation besonders zurückhaltend gestellt werden.

Aufgrund der begrenzten Evidenz des Langzeitverlaufs konnte die Leitliniengruppe keine eigenständige Handlungsempfehlung für die Operation formulieren [1]. Auch der internationale Konsensus bewertet den Nutzen einer minimalinvasiven Fusion bei sorgfältig ausgewählten Patienten nach Versagen konservativer Maßnahmen nur mit schwacher bis sehr schwacher Evidenz [2].

Für die Praxis bedeutet dies: Eine operative Versorgung sollte erst nach interdisziplinärer Re-Evaluation erfolgen. Zuvor müssen funktionelle Therapie, adäquate Physiotherapie, ggf. eine konsequente orthetische Stabilisierung, Infiltrationen und – bei passender Schmerzquelle – eine Denervation angemessen erprobt worden sein. Eine nur unspezifische Schmerzlokalisation oder ein radiologischer Degenerationsbefund ohne klinisch-funktionelle Korrelation reicht für die Indikationsstellung nicht aus.

Psychologische und multimodale Mitbehandlung

Psychische und psychosoziale Faktoren sind nicht automatisch die Ursache persistierender ISG-Schmerzen, können aber Schmerzverarbeitung, Aktivitätsverhalten, Therapieadhärenz und das Ergebnis invasiver Verfahren wesentlich beeinflussen. Die internationale Konsensusleitlinie nennt unter anderem Depression, Angst, maladaptives Coping, Katastrophisieren, Schlafstörungen und weitere chronische Schmerzsyndrome als Faktoren, die mit ungünstigeren Ergebnissen interventioneller Verfahren assoziiert sein können [2]. Diese Aspekte sollten gezielt erhoben werden, ohne einen plausiblen somatischen Befund zu psychologisieren.

Eine psychologische oder psychotherapeutische Mitbehandlung ist besonders sinnvoll, wenn relevante Angst-Vermeidungs-Mechanismen, depressive Symptome, ausgeprägtes Katastrophisieren, erhebliche soziale Belastungen oder ein komplexes persistierendes Schmerzsyndrom vorliegen („Yellow Flags“).

Für isolierten SIJ-Komplexschmerz fehlen direkte Studien zur Wirksamkeit psychologischer Interventionen. Der Nutzen wird überwiegend aus der allgemeinen Kreuzschmerzforschung abgeleitet [2]. Bei chronischer komplexer Problematik kann eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie angezeigt sein. Vor einer operativen ISG-Therapie fordert die S2k-Leitlinie ausdrücklich eine psychologische Evaluation [1].

Auch hier bleibt der funktionelle Ansatz wichtig: Psychologische Strategien sollen Aktivität und Selbstwirksamkeit fördern und nicht zu Schonung führen. Bei Patienten, die sich wegen Instabilitätsgefühl kaum belasten, kann bspw. eine zeitlich begrenzte Orthese in Kombination mit abgestufter Bewegungstherapie und ggf. verhaltenstherapeutischen Strategien helfen, sichere Aktivität wieder einzuüben. Entscheidend ist die gemeinsame Zielsetzung anhand alltagsrelevanter Funktionen statt einer Fixierung auf vollständige Schmerzfreiheit.

Fazit

Die Behandlung ISG-bedingter Kreuzschmerzen ist heute primär funktions- und ursachenorientiert. Bei initialen Beschwerden stehen Aufklärung, Belastungssteuerung und die zügige Rückkehr zu Aktivität im Vordergrund. Bei reversibler Hypomobilität empfiehlt die aktuelle S2k-Leitlinie manualmedizinische beziehungsweise manualtherapeutische Verfahren; bei Hypermobilität, Rezidiven oder motorischer Kontrollstörung ist eine aktivierende Physiotherapie angezeigt [1].

Eine Beckenorthese ist insbesondere bei funktioneller Instabilität, rezidivierenden Beschwerden und konstitutioneller Hypermobilität eine sinnvolle Ergänzung. Sie kann Manualtherapie und aktive Rehabilitation unterstützen und auch nach einer erfolgreichen Infiltration oder Denervation vorübergehend zur Stabilisierung eingesetzt werden. Die klinische Evidenz ist noch begrenzt, die Leitlinie nennt die Beckenorthese jedoch ausdrücklich als mögliche Maßnahme [1, 8, 9].

Infiltrationen sind bei persistierenden Beschwerden nach erfolgloser konservativer Therapie eine Option und sollten zielgerichtet statt als starre Injektionsserie eingesetzt werden. Medikamentöse Analgetika folgen erst nach den primären mechanisch-funktionellen Maßnahmen; NSAR beziehungsweise Metamizol können kurzfristig symptomatisch eingesetzt werden, Paracetamol hat keinen hervorgehobenen Stellenwert. NSAR bleiben weiterhin First-Line-Therapie bei der axialen Spondylarthritis. Opioide sind keine Routinetherapie und bleiben allenfalls seltenen, spezialärztlich schmerzmedizinisch betreuten Ausnahmesituationen vorbehalten [1, 2, 12].

Bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit persistierenden, interventionell bestätigten ISG-Schmerzen besitzt die Radiofrequenz-Denervation heute eine deutlich bessere Evidenz als noch vor einigen Jahren. Operative Verfahren bleiben dagegen eine späte Option nach Ausschöpfen konservativer und interventioneller Behandlung und erfordern eine besonders strenge Patientenselektion. Insgesamt ist nicht die maximale Zahl einzelner Verfahren entscheidend, sondern ihre mechanismenbasierte Kombination mit einem klaren funktionellen Therapieziel.

Hinweis:

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter. Die verkürzte Sprachform beinhaltet keine Wertung.

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